試験予約申し込みフォーム - 医療法人相生会 にしくまもと病院

    【必ずお読みください】
  1. 当フォームは、「熊本地区」専用の試験予約お申し込みフォームです。
    臨床試験への参加をご希望される方は、このフォームよりご予約下さい。
  2. すべての項目を入力しないと受付できません。
  3. このフォームより取得した個人情報は、試験予約お申込みに関する連絡のみに利用し、
    それ以外の用途には利用しません。
    また、「医療法人相生会個人情報保護方針」に基づき適切に利用・管理いたします。
  4. 試験予約申し込みに関するお問い合わせは、下記フリーダイアルまでお願い致します。
    医療法人相生会 にしくまもと病院
    熊本地区ボランティア専用ダイアル：0120-778-625

以下のお申し込みフォーム内の項目に必要事項を入力のうえ、「確認画面へ進む」ボタンを選択してください。

希望予約コード：
入力例）３-①
お名前：
入力例）相生太郎
フリガナ：  ＊全角で入力
入力例）ソウセイタロウ
年 齢： 才
性 別：
居住地：
ご連絡先電話番号： ＊半角で入力
＊確認のため再入力
※電話番号は市外局番必須です。
入力例）0120-778-625
相生会施設での
治験参加経験：